國中醫藥辦醫政函〔2020〕126號

　　各省、自治區、直轄市中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生健康委：

　　為加強中醫病案管理，促進中醫病案質量控制中心建設與發展，持續提升醫療機構中醫病案管理質量，根據《醫療質量管理辦法》《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》《醫療機構病歷管理規定》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范(試行)》《中醫住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》等相關規定，我局組織制定了《中醫病案質量控制中心建設與管理指南(試行)》。現印發給你們，請遵照執行。

　　國家中醫藥管理局辦公室

　　2020年5月19日

　　中醫病案質量控制中心建設與管理指南(試行)

　　一、總則

　　病案質量管理與醫療質量密切相關，是醫療質量管理的核心內容之一。為加強中醫病案管理，促進中醫病案質量控制中心建設與發展，持續提升醫療機構中醫病案管理質量，根據《醫療質量管理辦法》《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》《醫療機構病歷管理規定》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范(試行)》《中醫住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》等相關規定，制定本指南。

　　本指南適用于省級中醫病案質量控制中心(以下簡稱“質控中心”)的建設與管理，省級以下中醫病案質量控制中心開展中醫病案質量管理與控制工作可參照執行。

　　省級中醫病案質控中心是指由省級中醫藥主管部門會同衛生健康行政部門組建或指定對全省各級各類醫療機構中醫病案質量進行管理與控制的機構，負責對省內各級各類中醫醫院(含中西醫結合醫院、民族醫醫院、中醫專科醫院，下同)、綜合醫院和專科醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等機構中醫病案的質量進行管理與控制。省級中醫病案質控中心接受國家中醫病案質控中心的業務指導。

　　省級中醫藥主管部門應當加強中醫病案管理與質量控制工作，將其作為中醫質控工作的核心內容，逐步建立中醫病案質控網絡，實現轄區內中醫病案質控管理全覆蓋，持續提升中醫病案質量。

　　二、職責和架構

　　(一)工作職責

　　質控中心工作應堅持標準化、規范化、科學化，主要承擔以下工作職責：

　　1.按照國家和本地區相關規定和管理要求擬定中醫病案質控程序、標準、指標和質量管理要求;

　　2.建立健全質控中心相關工作制度，組建專家委員會和專家庫;

　　3.在省級中醫藥主管部門指導下，擬定中醫病案質控工作計劃和具體實施方案并組織實施，定期發布中醫病案質控指標和考核結果，撰寫中醫病案質控報告并及時反饋中醫藥主管部門和各醫療機構;

　　4.逐步組建本行政區域中醫病案質控網絡，指導各市(地)、縣級中醫病案質控機構開展工作;

　　5.組織開展對中醫醫療、護理、病案管理、信息系統等專業人員的質控與專業培訓，指導醫療機構中醫病案相關信息數據填報等工作;

　　6.建立完善中醫病案首頁等信息資料數據庫，定期收集中醫病案首頁等相關數據并分析;

　　7.完成衛生健康和中醫藥主管部門交辦的與中醫病案質量控制相關的其他工作。

　　(二)設置要求

　　質控中心由省級中醫藥主管部門指定或通過遴選方式設置，并正式發文公布。其承擔單位應符合下列條件：

　　1.原則上應為三級甲等中醫類醫院;

　　2.有較好的中醫病案質量管理工作基礎和完善的管理體系，醫院病案信息化建設達到較高水平;

　　3.具備開展工作所需的辦公場所、經費和具有相關專業背景的專職人員等方面的支撐保障;

　　質控中心主任應符合下列條件：

　　1.具備較豐富的中醫臨床和病案管理工作經驗，原則上應具備正高職稱，有良好的職業道德和協調管理能力;

　　2.申報時年齡原則上不超過65歲，有開展質控中心工作的時間保證;

　　3.熟練掌握相關法律法規、技術規范和管理技能，有開展中醫病案質控管理工作的思路和舉措。

　　(三)組織架構

　　質控中心實行主任負責制，可設副主任若干名,設專職秘書1-2名。依托專家組織開展質控工作，設立專家委員會和專家庫。

　　1.專家委員會：專家委員會參與中醫病案質控管理決策，參加質控具體工作。委員人選由質控中心提名，經征求人選所在單位同意，由省級中醫藥主管部門批準后發布。

　　專家委員會應包括中醫臨床、病案管理、信息、編碼、衛生統計、衛生法學、醫保、護理等專業的專家，人數一般30人左右。委員以三級醫療機構專家為主，具有質控管理經驗，原則上應具備高級以上職稱(民族醫專家委員可根據實際情況適當放寬要求)。質控中心可根據實際工作需要按上述程序和要求對專家委員會成員進行調整。

　　2.專家庫：專家庫成員主要參與質控具體工作，并根據質控管理需要提供相關專業支持。專家庫由質控中心負責組建，經專家委員會通過后報省級中醫藥主管部門備案。

　　專家庫成員應包括中醫臨床、病案管理、信息、編碼、衛生統計、衛生法學、醫保、護理等專業的專家，原則上應具備中級以上職稱，具備一定的臨床工作基礎和較豐富的病案管理經驗。質控中心可根據實際工作需要按上述程序和要求對專家庫成員進行調整。

　　建立專家激勵機制，專家委員會和專家庫成員所在單位在崗位聘任、職稱晉升、培養選拔、獎勵評優等方面對有關專家在同等條件下予以優先考慮。

　　三、質控工作實施

　　質控中心應根據中醫藥行業管理的相關規定和要求開展中醫病案質量管理和質量控制工作。主要包括以下方面：

　　(一)擬訂質控標準和指標

　　質控中心應根據《中醫病歷書寫基本規范》《中醫電子病歷基本規范(試行)》《中醫住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》《中醫住院病案首頁數據質量管理與控制指標》和《醫療機構病歷管理規定》等規定和管理要求，在充分調研并聽取行業管理、臨床、病案和信息等方面意見的基礎上，制定、完善中醫病案質控標準、指標體系，經專家委員會討論并經省級中醫藥主管部門核準后公布實施。質控標準、指標體系應體現中醫病案管理和運行、中醫病案數據及相關中醫內涵質量等要求。內容應包括管理要求、門急診病歷、住院病歷、病案首頁數據質控等方面。

　　1.管理要求：主要包括病案科(室)設置、管理制度、信息化建設等方面內容，質控標準應體現對醫療機構中醫病案制度建設的引導。病案科(室)設置主要包括：病案室人員配置及崗位職責，相應的設施、設備與人員梯隊等。管理制度主要包括：中醫病案的建立、保管、借閱與復制、封存/啟封、保存等相關工作制度，醫療機構規范病案書寫和管理制訂的相關管理、考核規定。信息化建設主要包括：建立滿足病案管理相關規定要求和臨床工作需要的電子病案管理系統，相關信息系統應有序運行維護，并加強信息安全保障等。

　　2.門急診病歷：主要分為初診和復診病歷記錄。初診病歷記錄內容應詳盡，主要包括現病史、既往史,中醫四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，中、西醫診斷及治療意見等關鍵要素。復診病歷記錄書寫內容主要包括診療后癥狀變化，治療效果，中醫四診情況，必要的檢查結果，中、西醫診斷及治療意見等。質控標準應體現門急診病歷書寫準確性、完整性、及時性的要求，以及中醫辨證論治思維及原則。

　　3.住院病歷：主要包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、各項告知和知情同意書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。質控標準應體現對住院病歷內容的完整性和病歷書寫的準確性、邏輯性、及時性的要求，住院病案首頁、入院記錄、病程記錄等應完整反映患者住院診療過程，并體現中醫臨床思維在住院診療活動中的運用。

　　4.病案首頁數據：主要包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息，填寫應當使用規范的疾病、證候診斷和手術操作名稱、疾病和手術操作分類及編碼，診斷依據應在病歷中可追溯，常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛生行業通用標準。質控標準應體現《中醫住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》《中醫住院病案首頁數據質量管理與控制指標》等管理要求，引導醫療機構在病案首頁數據填報、重點環節管理、首頁數據上報等方面采取有效措施，確保病案首頁數據客觀、真實、及時、規范、完整，準確反映住院期間相關診療信息。

　　(二)制定工作計劃

　　質控中心應定期召開工作例會討論中醫病案質控管理工作。每年按照行業發展規劃和質控工作要求，結合中醫病案管理重點工作和歷年質控薄弱點，制訂年度質控工作計劃和具體實施方案，經省級中醫藥主管部門核準后，公布實施。

　　(三)組織質控培訓

　　質控中心應建立健全本省中醫病案專業培訓工作制度，制定培訓計劃，組織開展多形式、多層次的專業培訓，加強培訓考核管理，開展培訓效果評估。培訓內容包含中醫病案質控標準與指標、病案數據填報、疾病和手術操作分類及編碼、相關臨床基礎與病案管理知識技能等，以及對質控管理典型問題進行點評分析。培訓對象包括醫院病案管理、信息管理、醫院行政管理及臨床醫務人員等。

　　(四)開展質控檢查

　　質控中心應定期開展中醫病案質控檢查及不定期的專項檢查。內容應包括中醫病案相關制度落實、病案書寫、首頁數據填報和相關中醫病案內涵等。中醫病案質控檢查堅持科學、客觀、公正。

　　1.檢查方案和細則制定：質控中心應制定具體質控檢查方案和檢查評估細則，報省級中醫藥主管部門審核后實施。檢查方案應包括檢查時間、檢查對象、檢查方法、檢查內容、檢查流程及安排等內容;檢查評估細則應在相關文件要求和質控標準的基礎上進行細化。評估細則可定期根據質控需要進行修訂，但應保持質控管理工作延續性。

　　2.組織專家：檢查專家從專家委員會和專家庫中抽取，根據實際檢查需要也可臨時抽調相關專業專家，每組專家2人以上，應至少配置1名病案管理專家負責開展病案首頁質控檢查。檢查工作應有明確分工，并注意專家與相關醫療機構的回避原則。如同一位專家多次檢查同一家質控單位，質控中心可進行適當輪換。

　　3.專家培訓：檢查前應對相關檢查專家進行相應培訓，培訓應包括質控方案、質控標準、評估細則解讀和檢查紀律等內容，提高檢查同質化水平。

　　4.檢查開展：檢查應采取資料查閱和實地檢查相結合的方式。檢查過程中所有涉及的人員或病案應隨機抽查。檢查內容和要求應嚴格根據檢查方案和質控標準設置，并加強包括病案管理制度的建立以及落實情況、病歷規范書寫、病案首頁填寫的完整性以及邏輯校驗、疾病和手術操作分類及編碼準確性問題以及病史記錄規范性、辨證分析準確性、理法方藥使用一致性等中醫病案內涵質量的檢查。涉及中醫內涵質量要求，檢查專家應包含相關專業臨床專家或可依托相關專業質控組織開展專項評估。檢查工作應嚴格按照檢查方案和評估細則開展，準確填寫相關質控檢查表單。檢查應注重實效，減少不必要的陪同，并注意加強病案信息、患者隱私等方面的保護。

　　5.檢查匯總：檢查現場發現的問題應及時向質控對象溝通反饋并在檢查記錄表上雙方簽字確認。檢查完成后應按時將檢查表單等相關材料交還質控中心進行檢查情況整理和保存。

　　6.整改追蹤：質控檢查結束后應形成書面反饋，反饋應包括檢查項目、檢查成績、存在問題分析及下一步對策等內容。對于存在嚴重病案質量問題的應下發整改要求，督促醫療機構落實整改，并擇期追蹤整改落實情況。

　　(五)分析改進

　　質控中心應根據行業管理要求結合區域質控情況，對中醫病案相關質量情況和中醫病案質量管理中發現的中醫藥服務相關問題進行分析，并形成質控報告定期報送省級中醫藥主管部門。質控報告內容應包括質控工作概況、質量安全情況分析、下一步工作計劃等。

　　同時，質控中心應在對質控工作進行總結的基礎上，進一步優化完善中醫病案質控標準、指標、檢查手段及方法。

　　四、保障支撐

　　(一)組織管理

　　省級中醫藥主管部門應加強中醫病案質量控制中心工作的組織管理，加強對質控中心的業務指導與工作考核，并將質控結果納入行業監管、考核評價等依據范圍。

　　質控中心實行動態管理，可由省級中醫藥主管部門根據工作實際和考核情況進行調整。質控中心主任如因工作調動、健康等原因不能承擔相應工作，可由承擔單位重新推薦主任人選，并經省級中醫藥主管部門批準，或由省級中醫藥主管部門重新遴選質控中心承擔單位及主任。

　　(二)經費保障

　　省級中醫藥主管部門和承擔單位對質控中心給予必要的經費保障。質控中心按國家規定使用經費，專款專用，并自覺接受相關部門監督檢查。

　　(三)信息化支持

　　質控中心應加強中醫病案管理相關信息化建設，充分利用信息化手段開展人員培訓、質控檢查、數據分析等工作，推進中醫病案管理相關信息數據的共享應用，提高質控管理的效率和工作水平。質控中心應當嚴格執行信息安全和醫療數據保密的有關法律法規，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息。